MICI en rémission : protocole carences (fer, B12, vitamine D, folates, zinc) et confort digestif

La carence martiale est la complication nutritionnelle la plus fréquente des MICI : pertes sanguines digestives, inflammation chronique qui élève l'hepcidine et bloque l'absorption duodénale, et parfois apports insuffisants. Elle est associée à une fatigue marquée, indépendamment de l'anémie. En rémission, la voie orale est privilégiée quand elle est bien tolérée et l'inflammation contrôlée ; les consensus européens recommandent la voie intraveineuse en cas d'anémie sévère, de maladie active, d'intolérance ou d'échec de l'oral, décision qui appartient au médecin. Les formes chélatées ou le maltol ferrique, et les schémas à jours alternés, visent à limiter les effets digestifs (nausées, douleurs, selles noires) et l'excès de fer non absorbé dans le colon. Le niveau de preuve est solide sur la correction de la carence, plus discuté sur la supériorité d'une forme orale sur l'autre.

La vitamine B12 est absorbée dans l'iléon terminal, zone typiquement touchée par la maladie de Crohn et souvent partiellement résequée. Le risque de déficit augmente nettement au-delà d'une vingtaine de centimètres d'iléon retiré, ainsi qu'en cas d'iléite chronique ou d'anse borgne. Un déficit peut contribuer à une anémie macrocytaire, à une fatigue et, s'il se prolonge, à des atteintes neurologiques. Les données montrent que de fortes doses orales quotidiennes peuvent suffire chez de nombreux patients grâce à une absorption passive indépendante du facteur intrinsèque, mais la voie intramusculaire reste la référence quand la malabsorption iléale est majeure ou en présence de signes neurologiques. À noter : le dosage sanguin de B12 peut être faussement normal, d'où l'intérêt des marqueurs complémentaires (homocystéine, acide méthylmalonique) demandés par le médecin.

L'insuffisance en vitamine D est très fréquente dans les MICI : malabsorption des graisses, moindre exposition solaire, corticothérapie, inflammation. Elle est associée à une densité osseuse plus basse et, dans les études observationnelles, à un risque de rechute plus élevé, sans que la causalité soit établie. Les essais de supplémentation montrent une correction fiable du statut biologique et, pour certains, un signal favorable sur le maintien de la rémission dans la maladie de Crohn, mais les résultats restent hétérogènes et les méta-analyses concluent à un niveau de preuve modéré sur les critères cliniques. La supplémentation est en revanche justifiée pour la santé osseuse, d'autant plus en cas de corticothérapie répétée, où un apport calcique adéquat et une évaluation de la densité osseuse sont également à discuter avec le médecin.

Les folates sont absorbés dans le jéjunum et leur statut est fréquemment abaissé dans les MICI : apports faibles en légumes verts et légumineuses par crainte des fibres, atteinte de l'intestin proximal, et surtout interférence médicamenteuse. La sulfasalazine inhibe l'absorption des folates et le méthotrexate est un antifolique, ce qui justifie une supplémentation systématique encadrée dans ce dernier cas, aussi pour limiter les effets indésirables du traitement. Des données observationnelles et une méta-analyse suggèrent par ailleurs une association entre supplémentation en folates et moindre risque de cancer colorectal chez les patients atteints de MICI, un signal intéressant mais non démontré de façon causale. Attention : une supplémentation en folates peut masquer une carence en B12, d'où l'intérêt de doser les deux ensemble.

Le zinc est perdu en excès lors des diarrhées et en cas de résection de l'intestin grêle, et son statut est souvent abaissé dans les MICI. Il participe à la fonction immunitaire, à la cicatrisation des muqueuses et au renouvellement épithélial. Une large étude de cohorte a montré qu'un zinc plasmatique bas était associé à un pronostic clinique moins favorable, avec une amélioration après normalisation du statut, ce qui reste une donnée observationnelle. Un petit travail plus ancien a suggéré qu'une supplémentation pouvait contribuer à améliorer les paramètres de perméabilité intestinale dans la maladie de Crohn, avec un effectif très limité. La supplémentation se justifie donc surtout en cas de déficit documenté ou de pertes digestives importantes, à dose modérée : au-delà de 40 mg/j au long cours, le risque d'interférence avec l'absorption du cuivre augmente.

Dans la rectocolite hémorragique, les données sont les plus consistantes : E. coli Nissle 1917 s'est montré comparable au mésalazine pour le maintien de la rémission dans plusieurs essais randomisés, et les associations multi-souches à haute concentration ont montré un intérêt dans la pochite et en appoint dans la RCH légère à modérée. Les revues systématiques concluent toutefois à une confiance limitée compte tenu de l'hétérogénéité des souches et des protocoles. Dans la maladie de Crohn, les résultats sont globalement négatifs pour le maintien de la rémission : la recommandation n'est donc pas transposable. Les probiotiques peuvent en revanche aider certains patients sur le confort digestif (ballonnements, régularité du transit), effet variable d'une personne à l'autre. Aucun probiotique ne doit remplacer un traitement de fond, et tout changement doit être discuté avec le gastro-entérologue.

La curcumine a été évaluée principalement dans la rectocolite hémorragique, en association au traitement conventionnel. Un essai randomisé contre placebo chez des patients sous mésalazine a rapporté davantage de rémissions cliniques et endoscopiques à 1 mois, et un essai japonais plus ancien a suggéré un taux de rechute plus faible sur 6 mois. Les effectifs restent petits et les formulations très variables, ce qui limite la portée des conclusions ; dans la maladie de Crohn, les données sont insuffisantes. Il s'agit donc d'un appoint possible, uniquement en plus du traitement prescrit et après accord médical. Précautions : la curcumine peut majorer le risque de saignement avec les anticoagulants, interférer avec certains médicaments métabolisés par le foie, et est déconseillée en cas d'obstruction des voies biliaires ou de lithiase biliaire.

Le psyllium est une fibre soluble formant un gel, qui peut contribuer à régulariser le transit (utile aussi bien en cas de selles molles que de constipation) et sert de substrat à la production d'acides gras à chaîne courte, dont le butyrate, principal carburant des cellules du colon. Un essai randomisé dans la rectocolite hémorragique en rémission a suggéré une efficacité comparable au mésalazine sur le maintien de la rémission, résultat isolé et de faible puissance qui ne permet aucune conclusion ferme. En pratique, l'intérêt principal est le confort digestif. Prudence indispensable en cas de sténose intestinale, d'antécédent d'occlusion ou de maladie de Crohn sténosante : les fibres doivent alors être évitées ou strictement encadrées par le médecin. Introduction toujours progressive pour limiter ballonnements et gaz.