IPP au long cours : protocole de supplémentation contre les carences (magnésium, B12, fer, calcium)

L'absorption intestinale passive du magnésium semble dépendre en partie du pH luminal et des canaux TRPM6/TRPM7, dont l'activité pourrait être altérée sous IPP. Plusieurs revues systématiques d'études observationnelles rapportent une association entre usage d'IPP et hypomagnésémie, avec un risque majoré en cas de traitement prolongé ou d'association aux diurétiques. Les formes chélatées ou les citrates sont préférées car leur solubilité dépend moins de l'acidité gastrique que celle de l'oxyde. Point important : dans les hypomagnésémies sévères réellement induites par un IPP, la supplémentation orale est souvent insuffisante et seule la modification du traitement, décidée par le médecin, permet de normaliser durablement le magnésium. La supplémentation a donc ici un objectif de prévention et de correction des déficits légers, pas de substitution à une prise en charge médicale.

L'acide gastrique et la pepsine sont nécessaires pour détacher la vitamine B12 des protéines alimentaires avant sa liaison au facteur intrinsèque. Sous IPP, cette étape est freinée : une large étude cas-témoins portant sur plus de 25 000 personnes a montré une association entre usage d'IPP pendant deux ans ou plus et déficit en vitamine B12. La B12 sous forme libre contenue dans les compléments n'a pas besoin d'être libérée par l'acide, et une fraction est absorbée par diffusion passive lorsque la dose est élevée (environ 1 % de la dose ingérée), ce qui rend la voie orale à forte dose efficace même en cas d'hypochlorhydrie ou de malabsorption partielle. Les données comparant la voie orale à forte dose et les injections intramusculaires montrent une efficacité comparable sur la normalisation des marqueurs dans de nombreuses situations.

L'acidité gastrique favorise la réduction du fer ferrique alimentaire en fer ferreux, forme absorbable par le transporteur DMT1. Une vaste étude de cohorte a associé un usage d'IPP de deux ans ou plus à un risque accru de carence martiale, avec un effet dose. Le bisglycinate de fer, chélaté, est moins dépendant du pH gastrique et généralement mieux toléré digestivement. L'administration un jour sur deux limite l'élévation de l'hepcidine induite par la prise précédente et améliore l'absorption cumulée, ce qui est particulièrement pertinent lorsque l'absorption est déjà freinée. Le fer ne doit jamais être pris sans carence prouvée biologiquement : une ferritine basse doit aussi faire rechercher une autre cause, notamment un saignement digestif, ce qui relève du médecin.

Deux intérêts convergent ici. D'une part, la vitamine C réduit le fer ferrique en fer ferreux et forme des complexes solubles avec le fer non héminique, ce qui améliore nettement son absorption : c'est un levier utile quand l'acidité gastrique ne joue plus ce rôle. D'autre part, un travail contrôlé a montré qu'un traitement par IPP diminuait la concentration et la biodisponibilité de la vitamine C d'origine alimentaire, l'ascorbate étant sensible au pH gastrique. Les doses proposées restent modestes et bien tolérées. Prudence en cas d'antécédent de lithiase rénale oxalocalcique, où les fortes doses sont à éviter.

Le carbonate de calcium a besoin d'acide gastrique pour être solubilisé : chez des personnes achlorhydriques, son absorption à jeun est très faible, alors que celle du citrate de calcium reste correcte. C'est un argument physiologique direct pour préférer le citrate sous IPP. Par ailleurs, plusieurs études observationnelles ont associé un usage prolongé d'IPP à une augmentation modérée du risque de fracture de hanche, sans que la causalité soit établie, et les méta-analyses d'essais montrent qu'un apport combiné calcium et vitamine D peut contribuer à réduire le risque fracturaire, surtout chez les personnes âgées ou institutionnalisées et lorsque les apports de base sont insuffisants. L'objectif n'est donc pas d'empiler du calcium, mais de sécuriser un apport total adéquat sous une forme absorbable. Ne pas dépasser 500 mg de calcium par prise.

La vitamine D est liposoluble : son absorption dépend des sels biliaires et non de l'acidité gastrique, elle n'est donc pas directement compromise par les IPP. Elle est retenue ici pour un motif logistique et non mécanistique : le calcium n'est correctement utilisé par l'os que si le statut en vitamine D est suffisant, et les données d'essais montrent que le bénéfice fracturaire observé concerne surtout l'association calcium plus vitamine D, pas le calcium seul. Chez une personne sous IPP au long cours, souvent plus âgée, sécuriser le statut en vitamine D est une mesure simple et bien tolérée. Éviter les mégadoses espacées non justifiées, dont l'intérêt est discuté.

La barrière acide de l'estomac limite normalement le passage des bactéries vers l'intestin grêle. Sous IPP, cette barrière est atténuée : des travaux contrôlés montrent une modification de la composition du microbiote intestinal, et une méta-analyse d'études observationnelles rapporte une augmentation modérée du risque de pullulation bactérienne de l'intestin grêle (SIBO). Cela peut se traduire par des ballonnements, des gaz ou un inconfort abdominal chez certaines personnes. Les probiotiques peuvent contribuer au confort digestif dans ce contexte, mais les preuves spécifiques chez les utilisateurs d'IPP restent limitées et dépendantes des souches : c'est un essai individuel, à arrêter en l'absence de bénéfice après 4 à 6 semaines. En cas de suspicion de SIBO avec diarrhée, douleurs ou perte de poids, un avis médical est nécessaire avant toute automédication.